هذا النموذج لطلب بطاقة جديدة

This Form To Request A New Card

أتعهد أن البيانات المدخلة من قبلي صحيحة 

و أنني سأستلم البطاقة في حال تم الاتصال بي 

بعد تسجيل الاشتراك الرجاء تحويل تكلفة الاشتراك

لحساب شركة صحتي كي يتم التفعيل مباشرة و ارسال البطاقة الالكترونية مع البطاقة الاصلية

حساب بنك الراجحي SA 4780000487608016031538